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6割ぐらいのMSの患者さんが疼痛やしびれを感じています。
MSの患者さんが感じる疼痛やしびれは一般の患者さんの感 じる疼痛やしびれよりもより強く、日常生活の障害となるこ とが多いとの報告があります。NMOの疼痛やしびれはさらに 強いことが多いと多くの神経内科医師が感じています。 一方、疼痛やしびれを過不足なく評価することは医師にとっ て困難なものです。疼痛やしびれは主観的なものです。医療 者は疼痛やしびれがどうして起こっているかわからない場合、 患者さんへの共感を示せなくなることがあります。例えば、 画像等で認識可能な病変部位と疼痛の関連が解剖学的に説明で きない場合です。理解できないことから生じる患者さんへの 非共感もよって十分な薬物治療がされないという状況が生じる ことがあります。また、患者さんの訴えに従って薬剤を加えて いっても実際の症状は緩和されず、覚醒度の低下、精神症状、 吐き気、めまい、便秘等の副作用がより問題になることもあ ります。 残念ながら、私も含めて疼痛やしびれに関して十分な教育を受 けている神経内科医はそう多くありません。 MSやNMOでコントロール困難な疼痛に両側下肢に生じる疼痛が あります。その疼痛は時には体幹や上肢にも及ぶことがあります。 燃えるような、針で突き刺すような、あるいはしめつけられるよ うなしつこい痛みでしばしば日常生活を制限します。この疼痛は 通常の鎮痛剤はほぼ無効です。夜間に増悪したり、運動や仕事に よって強くなったりします。また、疼痛の強さは温度や湿度によ っても変動します。外気温とは無関係に下肢が暖かいとか冷たく てつらいと訴える人もいます。刺激によってその刺激に不釣り合 いな強い痛みを訴える人もいます。こういった疼痛はおそらくNMO の方に特に多いのは脊髄病変に関連した症状だからです。脊髄 病変が想定されても画像では確認できないこともあります。その ような場合、このような痛みは精神的なものとされてしまうこと もあります。後で述べるように疼痛は精神科的アプローチも重要 です。しかし、もともとの原因となる病気を軽視して精神科にま かせてしまうのも正しいとは思えません。 こういった疼痛にまず使用されることの多い薬剤は抗うつ剤、抗 てんかん薬です。とはいえ、こういった薬剤では十分な効果が得 られることは例外的です。より強い向精神薬やオピオイド(癌疼 痛の時に使用される麻薬)を使用することもあります。しかし、 薬物療法を精一杯しても患者さんの疼痛、しびれは十分に改善し ないことも少なくありません。国立精神神経センターでNMO の発 症に関係のあるサイトカイン(IL-6)の働きをブロックすると再発 抑制だけでなく、疼痛にも効果のあったということは難治性疼痛が 精神的なものとされることへの大きな警鐘でもあります。しかし、 矛盾するようですが、精神的な要素が疼痛に影響するのもまた事実 です。疼痛は鬱状態でひどくなります。疼痛は睡眠の妨げにもなり ますが、睡眠障害も疼痛を増悪させます。心配や疲労も同様です。 否定的な考え方をしている時や過度の不安も疼痛の増悪因子として 知られています。 欧米の疼痛コントロールの実務書には疼痛を含めた現在の状況を正 しく認識し、受け入れることが重要であると記載されています。患 者さんがセルフマネージメント出来るように指導する必要性も記載 されています。ヨガや心理療法の効能も記載されています。また患 者さんや家族への社会的サポートがない状況での疼痛の緩和が難し いことも記載されています。患者さんにも精神的社会的状況が疼痛 に大きく関与することをお話しています。問題は、僕自身が内心 「痛くてたまらない人に痛みを受け入れては」なんてこちらから誘 導できるのだろうかと思ってしまうことです。確かにそうなのだけ ど、どうやって実現していいのかわからない難しい問題にも思えま す。それでも、疼痛やしびれを診察の度に訴えていた患者さんがい つの間にか診察の時に訴えなくなることもあります。こちらから訊 くと「痛みは変わらないかもしれないけど、こだわってても仕様が ないし」などの返事が返ってきたりします。そういった患者さんは 自然に自分で疼痛を受け入れるプロセスをたどったのだと思います。
by kyotoMS
| 2015-01-11 18:06
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